2016年11月的一个晚上，美国纽约布朗克斯区(Bronx)的一名54岁女子因为严重头痛被送至哥伦比亚大年夜学(Columbia University)医疗中间的急诊室。她对急诊室大夫说本身目力变得模糊，左手认为麻痹无力。大夫安排了CT检查。
过了几个月后，1月的某个上午，4名放射科医师挤在病院三楼一间房子的电脑前，房间阴郁无窗，只有屏幕的光，看起来似乎被海水过滤。哥伦比亚大年夜学神经放射科主任Angela Lignelli-Dipple博士拿着铅笔和平板电脑站在一群住院医师逝世后。她正在练习他们读CT片子。
▲Angela Lignelli-Dipple博士(图片来源：columbiadoctors)
Lignelli-Dipple博士说：“一旦大年夜脑显示出逝世亡和灰色，诊断中风很轻易。关键是在大年夜多半神经细胞逝世亡之前诊断出中风。”中风平日是由血管堵塞或出血引起的，神经放射学家大年夜约有45分钟的窗口时光，如许大夫才能够及时进行医学干涉，消融血凝块。“想像你如今就在急诊室，”Lignelli-Dipple博士持续说道，“每一分钟以前，大年夜脑的某一部分也逝世去。掉去时光就意味着掉去大年夜脑。”
她瞥了一眼墙上的时钟，秒针滴答响。她问这些大夫，“问题到底在哪里呢?”
中风平日产生在单侧。血液进入大年夜脑后分别流向阁下两侧，然后再流到血管分支。血凝块或出血平日只会影响这些分支中的一个，导致大年夜脑单侧的功能缺点。当神经细胞掉去供血并逝世亡时，组织会稍微膨胀。CT影像上，解剖构造的界线可能变得模糊。最终，组织紧缩，尾跟着暗影。然则，这种暗影平日会在CT扫描几个小时甚至几天之后才会出现，这时刻早就过了干涉窗口期。“在此之前，”Lignelli-Dipple博士告诉我：“CT上只会出现少许暗示。”这是中风的前兆。
电脑屏幕上显示着这名布朗克斯区女子的脑部CT图像，大年夜头骨底部到顶部程度扫描，看起来像是一个切开的瓜。住院医师们快速过每一张图片，仿佛快速翻阅一本书，同时说出每一个解剖构造：小脑、海马体、岛状皮层、纹状体、胼胝体、脑室。忽然，一名20多岁的住院医师停在一张片子上，用笔尖指着右侧脑部的一块区域说：“这里有些器械。界线看起来模糊。”对我来说，全部图像看起来都那么不协调和模糊——模糊的像素——但他显然看到一些不平常的器械。
▲大年夜脑CT图片，红圈处为中风区域(图片来源：brainpictures)
“模糊?”Lignelli-Dipple博士提大声音，“你能描述清跋扈一点吗?”
这名住院医师在尽力搜刮词汇。他逗留住，就像进入本身大年夜脑的解剖构造推敲各类可能。最后他说“这里不持续。”然后耸了耸肩，“我不知道，只是看起来很有意思。”
接着，Lignelli-Dipple博士拿出20小时后的第二次CT扫描结不雅，这名住院医师指的处所变得混沌和膨胀。几河汉的一系列扫描结不雅说清楚明了后面产生的事，一个明显的楔形场灰色出现了。实际上，这名妇女达到急诊室后不久，神经科大夫就试着用药物疏浚堵塞的动脉，然则她到得太晚了。第一次CT扫描几个小时过后，她开端掉去意识，立时被送进ICU病房。过了2个月，她还在住院治疗，身材的左侧大年夜上臂到腿全部瘫痪。
我和Lignelli-Dipple博士起去了她的办公室。我就大年夜那边学到了“进修”：大夫若何进修诊断?机械也能学会诊断吗?
二、
我对诊断的熟悉是大年夜1997年秋天开端，当时我在波士顿的病院进行临床练习轮转。预备练习时，我读了一本经典的医学教科书，膳绫擎将诊断行动分为四个阶段。起首，大夫经由过程患者的病史和身材检查来收集患者主诉或身材状况。接下来，整顿这些信息以生成潜在原因列表。然后，通干预干与诊和初步检测赞助清除某些假设，并加强其他假设，这就是所谓的“辨别诊断”。大夫衡量疾病的发病率、患者的病史、风险和裸露情况等身分(就像俗话说的，“当你听到蹄声时，应当想到马而不是斑马”)。经由过程把清单项目一个个清除，大夫优化本身的断定。最后，大夫会采取实验室考验，比如X射线或CT扫描来进一步确认假设并得出诊断结论。这种慢慢断定的过程在医学教科书中传授了数十年，诊断大年夜症状参预因严格的办法学被逐酱竽暌埂在了几代医学生身上。
一个30多岁的年青人脸上出现鳞屑的红疹。Bordone博士把他拉到灯下，用手持式皮肤镜细心地检查皮肤，剥落的皮屑大年夜他鼻子上掉落下来。
然则，我很克意识到真正的┞凤断艺结束没那么简单。我的医学院主任是一个优雅的新英格兰人，常穿一双光亮的鞋，口音僵硬。他深以本身为诊断专家而骄傲。他会请求病人展示出一种症状，比饶苋嗽，然后靠到椅子里，说出一串形容词。他可能会说“逆耳尖利的”，或者说“沉闷的”，仿佛在描述一瓶波尔多葡萄酒。对我来说，所有的咳嗽都听起来完全一样，然则我会跟着一路说“是的，逆耳”，就像一个忧虑的葡萄酒品酒师。
对糠衷的分类会急速缩小诊断的可能性。他可能会说，“听起来似乎是一种肺炎”，或者说是“充血性心力弱竭的湿疹”。接着，他会问一大年夜堆问题。病人比来体重是否增长?有没有接触石棉?他会请求病人再次咳嗽，俯身用听诊器细心聆听。根据答复，他可能会断定别的的可能性。然后，他会像路边魔术师那样忽然宣布诊断结不雅“心力弱竭!”——并开出考验单来验证。结不雅平日都没错。
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